愛知県名古屋市中区大須4-11-17
お名前
フリガナ
年齢
電話番号 ※日中に繋がりやすい 電話番号をご入力ください
メールアドレス
確認用メールアドレス
症状
歯が痛い、しみる歯ぐきが痛い、血が出る詰め物や被せ物、差し歯がとれた歯石をとりたい(クリーニング希望)お口の中を全体的に検査したい(歯科検診希望)歯を白くしたい(ホワイトニング希望)インプラントの相談をしたい詰め物や被せ物、差し歯を白くしたい(審美治療希望)矯正治療の相談をしたいその他
第一希望診療日
—以下から選択してください—9:3010:3011:3012:3014:3015:3016:3017:00(土のみ)17:30(月~金のみ)18:30(月~金のみ)
第二希望診療日
第三希望診療日
ご質問など
確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください。
送信完了時に自動で確認メールを送信しています。自動返信メールが届かない方はお手数ですが、お電話(052-251-8282)にて直接お問い合わせください。
迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合はメールが届かない可能性がありますので、[info@nagoya-implant.jp]からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
プライバシーポリシー
・個人情報は、目的以外の事には利用いたしません。 ・個人情報は、漏洩や盗難などを防止するよう十分管理いたします。 ・患者さんへ適切な医療を提供するために、他の医療機関との連携をおこなう場合にのみ利用します。 ・利用目的を変更したときはお知らせします。